Medizinrechtliche Abrechnungs­fragen und Vergütungs­streitigkeiten

Mit sachlich-rechnerischen Berichtigungen, Arzneimittel- und Verordnungsregressen oder Honorarregressen sieht sich jede ambulante Praxis und jedes Medizinische Versorgungszentrum im Laufe der Zeit konfrontiert - im MVZ- und Praxisalltag sind Abrechnungsfehler, Abrechnungsprüfungen und Rückforderungen nicht selten.

Gegen einen Regressbescheid einfach nur Widerspruch einzulegen hilft wenig, ein Widerspruch muss auch substanziell begründet werden. Je nach Prüfverfahren / Bundesland sind dabei unterschiedliche Regularien einschlägig. Ergeht ein Widerspruchsbescheid durch den Beschwerdeausschuss wird das Verfahren beim Sozialgericht weitergeführt. Dann kommt es darauf an, dass inhaltlicher Vortrag schon im Widerspruchsverfahren rechtlich vollständig erfolgte.

Fachanwaltskanzlei für Medizinrecht: Konstruktive Lösungen bei Vergütungsfragen, Zahlungsausfällen und mehr

Auch zu Privat-Abrechnungen stellen sich Vergütungsfragen nach GOÄ oder GOZ, Fragen zu Abrechnungsausschlüssen, analoger Leistungsabrechnung oder z.B. der Vereinbarung von Ausfallhonorar für Bestellpraxen. Zahlungsausfälle bei Privatpatienten müssen gemahnt und bei Zahlungsweigerung gerichtlich eingeklagt werden.

Nach MD-Prüfungen stationärer Fälle im Krankenhaus und Rechnungskürzungen im DRG- oder PEPP- Abrechnungssystem sind sozialgerichtliche Verfahren für Krankenhäuser zu führen. Gerichtsverfahren zur Vergütung von Krankenhausleistungen durch die Krankenkasse bei behaupteter primärer oder sekundärer Fehlbelegung erfolgt durch Marcus Medizinrecht und Rechtsanwältin Marcus dabei in enger Abstimmung mit dem Klientenmanagement und den Ärzten der Fachabteilung.

Marcus Medizinrecht bietet Ihnen spezialisierten Rechtsrat und anwaltliche Vertretung mit medizinrechtlicher Expertise.

Mit sachlich-rechnerischen Berichtigungen, Arzneimittel- und Verordnungsregressen oder Honorarregressen sieht sich jede ambulante Praxis und jedes Medizinische Versorgungszentrum im Laufe der Zeit konfrontiert - im MVZ- und Praxisalltag sind Abrechnungsfehler, Abrechnungsprüfungen und Rückforderungen nicht selten.

Gegen einen Regressbescheid einfach nur Widerspruch einzulegen hilft wenig, ein Widerspruch muss auch substanziell begründet werden. Je nach Prüfverfahren / Bundesland sind dabei unterschiedliche Regularien einschlägig. Ergeht ein Widerspruchsbescheid durch den Beschwerdeausschuss wird das Verfahren beim Sozialgericht weitergeführt. Dann kommt es darauf an, dass inhaltlicher Vortrag schon im Widerspruchsverfahren rechtlich vollständig erfolgte.

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Auch zu Privat-Abrechnungen stellen sich Vergütungsfragen nach GOÄ oder GOZ, Fragen zu Abrechnungsausschlüssen, analoger Leistungsabrechnung oder z.B. der Vereinbarung von Ausfallhonorar für Bestellpraxen. Zahlungsausfälle bei Privatpatienten müssen gemahnt und bei Zahlungsweigerung gerichtlich eingeklagt werden.

Nach MD-Prüfungen stationärer Fälle im Krankenhaus und Rechnungskürzungen im DRG- oder PEPP- Abrechnungssystem sind sozialgerichtliche Verfahren für Krankenhäuser zu führen. Gerichtsverfahren zur Vergütung von Krankenhausleistungen durch die Krankenkasse bei behaupteter primärer oder sekundärer Fehlbelegung erfolgt durch Marcus Medizinrecht und Rechtsanwältin Marcus dabei in enger Abstimmung mit dem Klientenmanagement und den Ärzten der Fachabteilung.

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Einem niedergelassenen Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Gastroenterologie wurde von der Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen zu seinen Lasten ein Regressbetrag in Höhe von rund 10.000,00 Euro für die Quartale I – IV eines Kalenderjahres festgesetzt. Es war eine Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um + 335% bei den Sprechstundenbedarfs-Verordnungen in seiner Fachgruppe festgestellt worden.

Nach eingehender Widerspruchsbegründung gegen den Prüfbescheid wurde vom Beschwerdeausschuss zunächst in Höhe von rund 6.000,00 Euro abgeholfen. Gegen den verbliebenen Restbetrag in Höhe von rund 4.000,00 Euro wurde Klage beim Sozialgericht eingereicht.

Dem Kläger wurde vorgeworfen, dass er sich bei der Bestellung von gastroenterologischem Sprechstundenbedarf zwar am Gebot wirtschaftlicher Verordnungsweise nach § 12 SGB V orientiert und Kosten eingespart habe durch Verschreibung von Großpackungen (1.500 Stück). Von der letzten Bestellung wurden in dem geprüften Kalenderjahr aber nur 800 Stück bis Jahresende verbraucht, die übrigen 700 Stück erst zu Beginn des Folgejahres. Dies widerspreche der geltenden Sprechstundebedarfsverordnung, die eine Verordnungsmenge nur für einen Kalenderjahreszeitraum vorsehe, nicht jedoch darüber hinaus. Für den Kläger mussten die bestellten Arzneimittel des Sprechstundenbedarfs für gastroenterologische Untersuchung jedoch kurzfristig und jederzeit zur Verfügung stehen und eine kalendermäßige Betrachtung oder punktgenaues Bestellverhalten entsprach nicht der Realität, auch nicht am Kalenderjahresende.

Schließlich einigten sich die Parteien vor Gericht auf eine vergleichsweise Erledigung, weil der Kläger nach allem ein rasches Verfahrensende wünschte.

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